Frmacil

Gebelik ve kalp



Fizyoloji

Gebelik diğer sistemlerde olduğu gibi kardiyovasküler sistemde de bir çok değişikliğe yol açar Bu değişikliklerin başlıcaları; kan hacminde artış, kalp debisinde artış, kalp hızında artış, nabız basıncında artış ve sistolik kan basıncı ile sistemik vasküler dirençte azalmadır

Gebeliğin 6 haftasından 2 trimestrenin ortasına kadar, giderek artan bir hızla kan hacminde artış ortaya çıkar Bu hacim artışının hızı gebeliğin ortasından itibaren azalsa bile, kan hacmi artışı doğuma kadar sürer Kan hacmindeki artış daha çok plasma ile olduğundan, gebelerde dilüsyona bağlı olarak hemoglobin konsantrasyonu ve hematokritte düşme görülebilir Hematokrit %33-38 arasında Hb %11-12 gram olabilir Bu duruma dilüsyonel anemi veya gebeliğin fizyolojik anemisi denir

Kan hacmindeki artış, kalbin atım hacminde ve debisinde değişikliklerin olmasına yol açar Kalbin atım hacminde yaklaşık %30-50 oranında bir artış görülür Kalp debisinin ve atım hacminin artması gebeliğin 5 haftasında başlar ve 3 trimestrenin başına veya 2 trimestrenin sonlarına kadar sürer Üçüncü trimestrede plato yapar Gebelik ilerledikçe kalp debisi yan yatarken artar, sırt üstü (supin) yatarken düşer Bu durum, supin pozisyonunda uterusun vena cava inferiora bası yapması nedeniyle venöz dönüşün azalmasına bağlı olarak ortaya çıkar

İstirahat kalp hızı gebelikte ortalama olarak 10-20/dakika artar Çoğul gebeliklerde kalp hızı artışı daha fazla olabilir Yan yatarken kalp hızında azalma meydana gelebilir

Gebeliğin ilk trimestresinde sistemik arteryel kan basıncı düşer Kan basıncında düşme eğilimi ikinci trimestrenin ortasına kadar devam eder ve termden önce gebelik öncesi değerlere dönüş görülür Kan basıncındaki bu düşüş gebelikle birlikte gelişen periferik vasküler direnç azalmasından kaynaklanır

Doğum eyleminde anksiete, ağrı ve uterin kontraksiyonlar başta olmak üzere bir çok etken hemodinamik dengeyi etkileyebilir Kalbin oksijen ihtiyacında 3 kat artış gelişebilir Uterin kontraksiyonlar sırasında (özellikle, hasta yan yatmaktaysa) kalp atım hacminde %50 artış ortaya çıkar Uterin kontraksiyonların kalp hızına olan etkileri pozisyon, sedasyon uygulaması ve analjezi gibi etkenlere bağlı olarak değişiklikler gösterebilir Fakat kontraksiyonlar sırasında (en fazla doğumun 2 evresinde), hem sistolik, hem de diyastolik kan basıncı yükselir

Sezaryen ameliyatlı doğumlarda, vaginal doğumlardaki hemodinamik değişimler olmamakla beraber, intubasyon, anestezide kullanılan ilaçlar, kan kaybı, vcava inferiora olan uterin basının ortadan kalkması, postoperatif uyanma ve ekstübasyona bağlı olarak hemodinamik değişimler olur

Doğumdan sonraki dönemde olan hemodinamik değişimler de oldukça önemlidir Fetusun çıkmasıyla birlikte, vcava inferior basısı aniden ortadan kalkar ve kalbe gelen venöz kan miktarında belirgin bir artış ortaya çıkar Ayrıca kontrakte olan uterus içindeki kan da sistemik dolaşıma katılır Sonuçta doğum sırasında kanama olmasına rağmen, preload’ta artış meydana gelir Bu da kalp atım hacminde artışa yol açar Doğum sonrası 1 saatten itibaren kalp hızında azalma başlar ve 24 saatten sonra normal gebelik öncesi dönemdeki kalp hızına dönüş olur

Normal gebelerde kardiyak muayene bulguları

Normal bir gebelikte egzersiz kapasitesinin azalması, çabuk yorulma, hiperventilasyon, dispne, göz kararmaları ve hatta senkop gibi semptom ve yakınmalar olabilir Son trimesterde nabız basıncı aşırı artmış, kalp tepe atımı hiperaktif ve kolayca palpe edilir bir hal almış, aort yetmezliğini veya hipertiroidiyi taklit eden bulgular gelişmiş olabilir Hatta juguler venöz dolgunluk ve ödem tablosu gelişerek kalp yetmezliğini taklit eden tablolara yol açmış olabilir Volüm yüklenmesi nedeniyle aort yetmezliği veya mitral yetmezliği düşünülebilir Pulmoner trunkus, pulmoner kapak kapanması ve sağ ventrikül aktivitesi palpable olabilir ve pulmoner hipertansiyondan ayırımı zor bir tablo yaratabilir

Kalbin oskültasyonunda ilk trimestrede birinci kalp sesinde kuvvetlenme ve çiftleşme duyulur (S-1 çiftleşmesinde, inspiyumda ikinci komponentin amplitüdünde artış olması ile fizyolojik olduğu anlaşılır) Gebeliğin ileri evrelerinde yan yatan gebelerde S-2’de şiddetlenme ve bazen sabit çiftleşme duyulabilir Bu oskültasyon bulgusunun da ASD veya pulmoner hipertansiyondan ayırımı gerekebilir Normal gebelikte üçüncü ve dördüncü kalp seslerinin duyulmaması gerekir Duyulurlarsa altta yatan bir hastalık olasılığı araştırılmalıdır

Gebelik nedeniyle oluşan hiperkinetik dolaşım, yumuşak ve mid sistolik, en iyi alt sol sternal kenardan duyulan üfürümlere neden olur Ayrıca meme arterlerinden kaynaklanan bir sistolik veya devamlı üfürüm duyulabilir Ancak stetoskop bastırılınca meme damarlarından kaynaklanan üfürüm kaybolur

Sağlıklı gebe kadınlarda, dolaşımdaki volüm yüklenmesi nedeniyle atriyoventriküler kapaklardan kaynaklanan diyastolik üfürümler duyulabilir Ancak bu durum daha çok hasta gebe kadınlarda rastlanan bir bulgu olduğu için ekokardiyografik inceleme ile gerçek üfürüm nedeninin ortaya çıkarılması ve kapak hastalığının ekarte edilmesi gereklidir

Gebelerde EKG

Normal gebelik sırasında QRS aksında çoğunlukla normal sınırlarda olacak şekilde sola veya sağa doğru eksen sapması olur Hafif bir ST depresyonu ve T değişiklikleri görülebilir III’te solunuma bağlı olarak P dalgalarının negatifleştiği görülebilir V-2’de büyük R dalgaları olabilir

Gebelerde EKO

Sağlıklı kadınlarda, gebeliğe bağlı olarak sol ve sağ ventrikül diyastolik çaplarında hafif bir artma, sol ventrikül sistolik çap ve fonksiyonlarının normal olması, sol ve sağ atriyal çaplarda hafif bir artış, hafif perikardiyal effüzyon gelişmesi, fonksiyonel trikuspit, pulmoner ve mitral yetmezlik bulguları ve trikuspit annulusunda genişleme görülmesi olağandır

Gebelikte, stress testleri veya radyasyonlu tetkikler, fetusa zarar verebileceği için mümkün olduğunca yapılmamalıdır Annenin ölümcül tehlikelerle karşı karşıya kalması halinde, gerekli bilgi verilerek ve izin alınarak, sadece hayat kurtarmak için son çare olarak yapılmalıdır



GEBELİK ve KALP HASTALIKLARI

A- Konjenital kalp hastalıkları ve gebelik

Konjenital kalp hastalığı olan annelerin gebeliklerinde prognozu ve bebeğin sağlığını etkileyen başlıca faktörler; defektin yeri ve yapısı, siyanozun olup olmaması, pulmoner vasküler direnç, hemoglobin düzeyi, fonksiyonel kapasite ile cerrahi onarım öyküsü ve tipidir Siyanozun varlığı, fonksiyonel kapasitenin kötü olması, kalp yetmezliği ve aritmilerin olması, tromboembolik olaylar ve anginal semptomlar prognozun kötülüğünü gösterir

Siyanotik annelerin yaklaşık %45’inde, asiyanotik annelerin ise yaklaşık %20’sinde bebek kaybı olduğu bildirilmiştir Ayrıca düşük doğum ağırlığı ve premature doğum riski yüksektir Doğan bebeklerde mental ve fiziksel bozuklukların görülme oranı normal populasyondan daha fazladır Konjenital kardiyak anomalili bebek riski de normalden çok daha yüksektir (%4-16 arasında)

ASD (Atriyal Septal Defekt)

ASD’li hastalarda şant akımı soldan sağa ve NYHA (New York Kalp Cemiyeti) ya göre fonksiyonel kapasite 1 ise, gebelik genellikle oldukça iyi tolore edilir ASD’li hastaların çoğunda doğurganlık çağında pulmoner hipertansiyon gelişimi ve siyanoz görülmez Ancak siyanotik, pulmoner hipertansiyon gelişmiş ve aritmik olan kadınlarda gebeliğin önlenmesi en iyi tedavidir

Komplike olmayan vaginal doğumlarda sekundum tipi ASD için infektif endokardit profilaksisinin gerekli olmadığı bildirilmiştir

VSD (Ventriküler Septal Defekt)

İzole VSD’li kadınların gebeliği genellikle iyi tolore ettikleri bildirilmiştir VSD’li annelerin bebeklerinde de konjenital kalp defekti olma oranı %20’nin üzerinde olarak bildirilmektedir Doğum sırasında veya doğumdan sonra ani sistemik kan basıncı azalmasına bağlı olarak, pulmoner hipertansiyonlu olgularda şant sağdan sola dönebilir Bu olgularda volüm replasmanı ve vasopressor ajanlar kullanılarak kan basıncının derhal stabilize edilmesi daha büyük komplikasyonları önleyebilmektedir

PDA (Patent Ductus Arteriozus)

Soldan sağa şantlı PDA’lı olgular gebeliği genellikle iyi tolore ederler Yine de bu olguların bazılarının klinik olarak kötüleşebileceğini kalp yetmezliği gelişebileceğini hatırlamakta yarar vardır Sistemik kan basıncının düşmesi halinde pulmoner hipertansiyonu olan olgularda şant sağdan sola doğru dönebilir Bu olgularda volüm replasmanı veya vasopressor ajanlar kulanılarak kan basıncı stabilize edilmelidir

Aort koartasyonu

Hipertansiyonu olmayan, kalp yetmezliği ve anginal yakınmaları olmayan gebelerde genellikle sorun yaşanmaz Ancak infektif endokardit, aort disseksiyonu veya Willis poligonunda anevrizma rüptürü gibi komplikasyon olasılıkları nedeniyle, özellikle hipertansiyonlu olguların gebelik öncesinde opere edilmeleri tavsiye edilmelidir

Gebelik ve hipertansiyonun birlikte olduğu aort koartasyonlu olgularda serebral anevrizma kanamasını veya aortanın rüptürünü önlemek için fiziksel aktiviteler kısıtlanmalı, kabızlık önlenmeli ve kan basıncı kontrolü sağlanmalıdır Gebelik sırasında yapılan cerrahi tedavilerin sonuçları da oldukça başarılıdır Bu nedenle ağır ve kontrol edilemeyen yüksek tansiyonu olan veya kalp yetmezliği olan hastalarda, bir tedavi seçeneği olarak, ameliyat tavsiyesi yapılabilir

TOF (Fallot tetralojisi)

Annenin hematokriti %60’tan yüksek, arteryel oksijen saturasyonu %80’in altındaysa, sağ ventriküler hipertansiyon ve senkopal epizotlar varsa prognoz kötüdür

İster opere edilmemiş olsun, ister parsiyel operasyonlu olsun TOF’lu olgularda hamilelik ciddi hemodinamik değişikliklere yol açarak tehlikeli olabilir

TOF’lu olguların çocuklarında %3-17 kalp defekti olasılığı bildirilmiştir

Doğum sırasında inhalasyon analjezisi ve paraservikal veya pudental blok uygulanması önerilmektedir Epidural bloktan hipotansiyona neden olabileceği için kaçınılması tavsiye edilmektedir (Olası hemodinamik sorunları en aza indirmek için, doğumun 1 evresinde segmental epidural blok uygulanması, 2 evrede de caudal veya pudental blok uygulanması ile birlikte epidural boşluktaki ilaçların etkisini azaltan opiyatların kullanılması önerilmektedir)

Eisenmenger sendromu

Eisenmenger sendromlu hastaların hamile kalmalarının önlenmesi en iyi tedavidir Bu hastalarda %35-40 arasında maternal mortalite bildirilmiştir Düşük, prematurite, intrauterin gelişme geriliği ve perinatal çocuk ölümü oranı da oldukça yüksektir Bu nedenlerle terapötik abortus endikasyonu vardır Spontan doğum her zaman sezaryen veya induksiyona tercih edilmelidir Doğum sırasında anneye yüksek konsantrasyonda oksijen uygulanması ile birlikte arteryel oksijen saturasyonu izlemi ve hemodinamik izlem yapılması yararlıdır 2 evreyi kısaltmak için vakum veya forseps kullanımının faydalı olabileceği bildirilmektedir

Sezaryen uygulanacak olan hastalarda kullanılacak anes-teziklerin negatif inotropik etkilerinin olmamasına dikkat edilmelidir

B- Kapak hastalıkları ve gebelik

(İnfektif endokardit profilaksisini unutmayınız!)

Mitral darlığı

Gebelikte en sık görülen kapak hastalığıdır Hafif mitral darlığı olanlar genellikle gebeliği iyi tolore edebilirler Ancak fonksiyonel kapasitesi düşük olan olgular ile kapak alanı orta veya ileri derecede dar olan olgularda, gebelik sırasında sıklıkla atriyal flutter/fibrilasyon gelişimi ve pulmoner staz ile pulmoner ödeme bağlı klinik tablolar görülebilir Bu nedenle orta ve ağır mitral darlığı olan kadınlara gebelikten korunmaları veya kapak onarımından ya da valvotomiden sonra gebe kalmaları önerilmelidir

Atriyal fibrilasyonlu olgularda, ventriküler kalp hızının kontrolünde betablokerler veya Digoxin yararlıdır Eğer darlıkla birlikte yetmezlik de varsa, Digoxin’in öncelikle tercih edilmesi daha güvenli olabilir

Kapak alanı 1,5 santimetrekareden geniş ve fonksiyonel kapasitesi iyi olan gebeler, normal vaginal doğumu genellikle iyi tolore ederler Semptomatik ve kapak alanı orta veya ileri derecede dar olan hastalarda, doğum sırasında hemodinamik monitörizasyon ile birlikte gerekirse oksijen, Digoxin, diüretikler, betablokerler ve nitrat tedavisi uygulanmalıdır Hastalar doğumdan sonraki saatlerde de mutlaka yakın izlem altında kalmalı ve hemodinamik monitörizasyon sürdürülmelidir Çünkü, bu dönemde uterusun boşalmasına bağlı olarak, kalbin preload’unda ciddi bir artış ortaya çıkar Mitral darlığı olan hastalarda epidural anestezinin tercih edilmesi tavsiye edilmektedir

Ağır olgularda (Kapak alanı < 1 cm2), hastalar medikal tedaviyle kompanze edilemiyorsa, doğum öncesi dönemde balon mitral valvotomi veya kapalı komissurotomi endikasyonu vardır Ancak radyasyon nedeniyle balon valvotomiden gebeliğin ilk trimesterinde kaçınılması ve cerrahi tamirin veya kapalı kommisurotominin tercih edilmesi daha yararlıdır

Birinci trimestrede ağır mitral darlığı olan ve çocuk isteyen gebelerde izlenebilecek alternatif bir yol da, terapötik abortus sonrası darlığın giderilmesi ve daha sonra güvenli bir hamileliğin tavsiyesi olabilir (Çocuk isteyen kadınlarda darlığın giderilmesinde uygulanabilecek yöntemler; biyoprotez kapak replasmanı veya kapak onarımı, balon valvotomi ya da kapalı/açık kommisurotomi gibi tedavilerdir)

Mitral yetmezliği

Asemptomatik mitral yetmezliği hamilelikte genellikle iyi tolore edilir Semptomatik hale geçen hastalarda diüretik ve Digitalis tedavisi başlanmalıdır Eğer afterload düşürücü tedaviye gerek olursa Hydralazine güvenli bir seçenektir ACE inhibitörleri gebelikte fetusa olan etkileri nedeniyle kontrendikedir

Aort darlığı

Kapak alanı 1 cm2’den geniş olan gebeler genellikle gebeliği tolore edebilir Daha ağır kapak darlığı olanlarda gebelik sırasında klinik durumda bozulma olabilir

Dispne, angina, akciğer ödemi, presenkop ve senkop gibi ciddi semptomlar gelişen gebelerde gebeliği sonlandırma veya cerrahi tedavi endikasyonu vardır

Orta ve ağır aort darlığı olan gebelerde maternal mortalite %17, fetal mortalite ise %32 olarak bildirilmiştir Bu olgularda terapötik abortusun da maternal mortalitesi oldukça yüksektir

Aort yetmezliği

Mitral yetmezliği gibi aort yetmezliği de gebelikte oldukça iyi tolore edilir Semptomatik olan hastalarda diüretik, Digitalis ve Hydralazine tedavisi başlanır

Mitral kapak prolapsusu

Ancak, kapak kalınlaşması veya kapak yetmezliği olan komplike olgularda infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır Komplike olmayan mitral kapak prolapsusunda infektif endokardit profilaksisi endikasyonunda fikir birliği yoktur Semptomatik olan olgularda sıkı kontrol altında betabloker tedavi önerilebilir

C- Kardiyomiyopati ve gebelik

Dilate kardiyomiyopatili olgularda en iyi tedavi gebeliğin önlenmesidir İlk trimesterde terapötik abortus endikasyonu vardır Genellikle prognoz kötüdür

Üçüncü trimestrede veya doğumdan sonraki 6 ay içinde gelişen dilate kardiyomiyopatilere peripartum kardiyomiyopati denir Bu hastalarda prognoz dilate kardiyomiyopatiden daha iyidir Olguların yaklaşık olarak yarısı veya üçtebirinde tanıdan 6 ay sonra tam iyileşme görülebilmektedir

Akut kalp yetmezliği gelişen olgularda oksijen, diüretikler, Digitalis ve Hydralazine ile tedavi uygulanmalıdır Bunların yeterli olmaması halinde nitratlar, Dopamine, Dobutamine veya Milrinone gibi ajanlar ancak son çare olarak tedavide yer almalıdır

Hipertrofik kardiyomiyopatililerin çocuklarının %50’sinde de aynı hastalık görülebilir (otozomal dominant geçiş nedeniyle) Semptomatik olan olgularda betabloker başlanmalıdır Gerekirse kalsiyum antagonisti ve diüretikler de tedaviye eklenir Otomatik kardiyoverter defibrilatör implantasyonu ve dual chamber pacemaker implantasyonu yapılarak ani ölüm riski azaltılabilir ve semptomlar kontrol altına alınabilir

Bu hastalarda sol ventrikül çıkımındaki gradienti arttırabildikleri için tokolitik ajanlardan kaçınılmalıdır Bütün olgulara infektif endokardit profilaksisi yapılmalıdır

D- Gebelerde Hipertansiyon

Tüm gebeliklerin yaklaşık %5-7’sinde, 22 haftadan sonra tansiyon yükselmesi olur Doğumdan sonra düzelir

Gebelikte kan basıncında gebelik öncesine veya 1 trimestreye göre sistolik 25 mmHg veya daha fazla yükselme ve/veya diastolik 15 mmHg veya daha fazla yükselme olması gebelik hipertansiyonu tanısının konmasını sağlar

Bazen kronik hipertansiyon üzerine gelişen preeklampsi görülebilir Bu durumda preeklampsinin böbrekler dışında karaciğer, beyin ve koagülasyon sistemleri başta olmak üzere bir çok sistemi etkileyen multisistemik bir hastalık olduğu unutulmamalıdır Tedavi multidi-sipliner bir ekip tarafından yürütülmelidir

Gestasyonel hipertansiyon başlıca 2 şekilde görülür

1- İzole gebelik hipertansiyonu

2- Hipertansiyon + proteinüri + ödem (Gestasyonel HPE veya preeklampsi)

Komplikasyonları: HELLP Sendromu (hemoliz,trans-----z yüksekliği, trombositopeni) ve eklampsidir

Tedavide; istirahat, DASH diyeti (veya kalsiyum alımının düşük olduğu bölgelerde yüksek kalsiyumlu diyet) ve gerekirse betabloker (Atenolol, Metoprolol, Oxprenolol, Pindolol gibi), Methyldopa, kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipine, İsrapidine gibi), Prazosine veya Hydralazine gibi antihipertansiflerle ilaç tedavisi yapılabilir (Uzun süreli betabloker kullanımının fetal gelişme geriliğine yol açabileceği bildirilmiştir) En çok tecrübe Methyldopa’yladır

HPE gelişen olguların yatırılarak tedavilerine başlanması tavsiye edilmektedir

İlaç seçiminde birinci sırada kardiyoselektif (b -1 selektif) betablokerler ile Methyldopa, ikinci sırada ise diğerlerini düşünmek daha uygun olacaktır

Akut hipertansif ataklarda kan basıncını akut olarak düşürmek için Nifedipine, Labetolol, Hydralazine gibi ajanların kullanılması tavsiye edilmektedir

Generalize nöbetleri olan eklampsi gelişmiş hastalardaysa; Magnesium sulfat 1-3 gram yavaş olarak iv veya Diazepam 5-10 mg yavaş olarak iv, Hydralazin iv veya Dihydralazin 6,25 mg veya Urapidil 12,5 mg iv gibi ajanlar kullanılarak tedaviye başlanmalı ve yakın takip, antikonvulsif ve parenteral antihipertansif tedavi ile hastalar stabilize edilmelidir Burada önemli olan HPE gelişmiş hastaların zamanında hospitalize edilerek tedavi edilmesiyle, bu durumun büyük ölçüde önlenebileceğinin hiç unutulmamasıdır!

ACE inhibitörleri ve Anjiyotensin II antagonistleri gebe hastalarda kullanılmamalıdır Diüretiklerden de gebelikte kaçınılmalıdır Tuz kısıtlaması yapılmamalıdır

E- Gebelik ve aritmiler

Sağlıklı kadınlarda gebelik sırasında herhangi bir organik kalp hastalığı olmadan sık atriyal ve ventriküler erken atımlar olabilir Bu nedenle gebelerde organik kalp hastalığı yoksa veya oluşan aritmilerin hemodinamik etkileri yoksa, standart antiaritmik ajanların tedavide kullanımından kaçınılmalıdır Varsa elektrolit imbalansının düzeltilmesi, aritmik etkili ilaçlar ile alkol ve kafeinli içeceklerin ve sigaranın yasaklanması ile tedaviye başlanmalıdır

Annenin hayatını tehdit eden tekrarlayıcı veya devamlı ağır aritmiler var ise, öncelikle istirahat, sedasyon, vagal manevralar gibi saptanan soruna uygun genel tedbirlerin alınması ve etiyolojik etkenlerin araştırılarak düzeltilmesi gereklidir Bunlar yeterli olamıyorsa bebek açısından da güvenli olan medikal veya girişimsel (pacemaker/ ablasyon/aritmi cerrahisi gibi) tedaviler uygulanmalıdır

Yüksek ventrikül hızlı atriyal fibrilasyon gibi AV blokajın arttırılması gereken durumlarda Digoxin, betablokerler veya Verapamil kullanılabilir

İntravenöz tedavi gereken ventriküler aritmilerde Lidocaine kullanılırken annenin plazma ilaç düzeyinin 25 m g/L’yi aşmamasına dikkat edilmesi önerilmiştir (Bu dozun üzerinde fetal depresyon geliştiği gösterilmiştir) İntravenöz Procainamide veya Kinidin ise hipotansiyona yol açabilir Oral antiaritmik tedavide en güvenilir ilaçların başında Kinidin gelmektedir Amiodarone ile ilgili bilgiler fetal kayıplara ve deformitelere yol açabildiğini göstermektedir Ancak bu konuda daha fazla bilgiye ihtiyaç vardır

İleri dereceli AV bloğu olan gebelerde asemptomatik konjenital tam AV blok dışında, geçici veya kalıcı kalp pili (rate adaptive pacemaker’lar ön planda tercih edilerek) uygulanması endikasyonu vardır

genetik hastalıkların doğum öncesi tanısı



Genetik hastalıklar genellikle ciddi ve tedavileri hemen hemen imkansız hastalıklardır Her gebelik genetik hastalıklar için risk taşır, bazı ailelerde ise bu risk daha da yüksektir Ailelere sağlıklı çocuklar kazandırmak ve genetik hastalıklardan korunmak toplum sağlığı açısından büyük önem taşır
Günümüzde en etkili korunma yöntemi genetik hastalıklar için riskli ve/veya genetik hastalıklı çocuğa sahip ailelere genetik danışma ve mümkünse prenatal tanı hizmeti vermektir

Prenatal (doğumöncesi) tanı gebeliğin erken dönemlerinde kalıtsal geçiş gösteren hastalıkların saptanması ve yasal değerler çerçevesinde gebeliğin sonlandırılmasıdır

Prenatal tanı hangi durumlarda uygulanır?

İleri anne yaşı (35 ve üstü)
İleri baba yaşı (55 ve üstü)
Ailenin önceden kromozom anomalili ve/veya doğumsal anomalili birçocuğa sahip olduğu durumlarda,
Ultrason muayenelerinde anomali saptanması
Ailede metabolizma hastalıkları için riskin bulunması
Ebeveynlerden birinin kromozomal translokasyon taşıması
Anne kanında bakılan alfa fetoprotein ve diğer biyokimyasal parametrelerin (üçlü test) yüksek risk göstermesi
Ölü doğum ve/veya nedeni bilinmeyen tekrarlayan düşük öyküsü
Hemofili, orak hücreli anemi, talasemi gibi kan hastalıkları için risk taşıyan gebelikler
Annede anksiyete
Prenatal tanı yöntemleri nelerdir?

Prenatal tanı için uygulanan testler iki ana gruba ayrılır:

1 Noninvazif (herhangi bir risk taşımayan) prenatal tanı yöntemleri

Anne kanında biyokimyasal değerlendirme
-Alfa fetoprotein (AFP)
-Alfa fetoprotein, bağlı olmayan östriol ve insan koryonik gonodotropini (üçlü test)
Bebeğin görüntülenmesi
-Ultrasonografi
-Manyetik rezonans görüntüleme
2 İnvazif (belirli oranda riski olan) prenatal tanı yöntemleri

Koryon Villus Biyopsisi (CVS)
Amniyosentez
Kordosentez
Fetal doku biyopsisi
Tekrarlayan düşükler genetik kaynaklı olabilir mi?

Yapılan araştırmalar kendiliğinden düşüklerin %50 sine bir kromozom anomalisinin neden olduğunu göstermiştir Bir kromozomun eksik veya fazla olması genellikle embriyonun kendi kendini imha etmesi ile sonuçlanmaktadır Kromozomal yapıdaki bu hatalı durum tesadüfen ortaya çıkabileceği gibi anne ya da babanın kendilerine herhangi bir etkisi olmayan dengeli kromozomal anomaliler taşımalarından da kaynaklanabilir Bu nedenle iki veya daha fazla düşük öyküsü olan ailelere kromozom analizi, bir sonraki gebelikleri için de prenatal tanı önerilir

Alfa fetoprotein nedir, nasıl değerlendirilir?

AFP, anne karnındaki bebeğin özellikle karaciğerinde üretilen ve gebeliğin 12 haftasından itibaren anne kanında saptanabilen bir proteindir Sinir sistemini ilgilendiren spina bifida gibi nöral tüp defektleri başta olmak üzere pek çok anomalili durumda bu proteinin değeri yüksek bulunur Anne kanında AFP düzeyinin değerlendirilmesi esas olarak bir tarama testidir ve 16-20 gebelik haftalarında uygulanır

Üçlü test nedir?

Doğumda en çok görülen kromozom anomalisi ve zeka geriliklerinin en sık nedeni Down sendromudur Down sendromunun ortaya çıkma olasılığı anne yaşının ilerlemesiyle birlikte artar İlk kez 1984 yılında Down sendromlu gebeliklerde anne kanındaki AFP seviyesinin normalden düşük olduğu gözlenmiş ve bunun tarama amacıyla kullanılabileceği düşünülmüştür Daha sonraki yıllarda AFP ile, bağlı olmayan östriol ve insan koryonik gonodotropininin birlikte değerlendirilmesinin ve yaş faktörüde eklenerek risk saptanmasının Down sendromu taramasında daha etkili olduğu belirtilmiştir Günümüzde bu biyokimyasal parametreler üçlü test olarak bilinmektedir Üçlü test 16-18 gebelik haftalarında uygulanır Özellikle genç annelerde Down sendromu taraması için rutin kullanılmaktadır, ancak sonuçları ve yararlılığı halen tartışılmaktadır

Koryon Villus Biyopsisi (CVS) nedir?

Koryon villus biyopsisi, anne ile bebek arasında iletimi sağlayan plasentadan ultrason kontrolü altında ince bir iğneyle 5mg kadar doku parçasının alınmasıdır Bu doku parçasının analizi ile bebekte herhangi bir genetik hastalığın var olup olmadığı belirlenebilir

Koryon Villus Biyopsisi kimlere ve ne zaman uygulanır?

CVS, prenatal tanı yapılması gereken pek çok durumda uygulanır Özelliklede tek gen hastalıkları adını verdiğimiz ve DNA analizleri ile tanıları konulabilen hastalıklarda tercih edilir İdeal olarak 9-11 gebelik haftalarında uygulanır

Koryon Villus Biyopsisi’nin riskleri nelerdir?

Anne açısından en önemli komplikasyon enfeksiyondur Vajinal yolla gerçekleştirilen Koryon Villus Biyopsilerinde karın bölgesinden girilerek yapılan CVS ne göre daha çok karşımıza çıkmaktadır Leke tarzında kanama da sık görülen diğer komplikasyondur Koryon Villus Biyopsisi ayaktan yapılan bir işlem olmasına rağmen hastalara iki hafta süreyle ağır iş yapmaları ve cinsel ilişkide bulunmaları yasaklanır Koryon Villus Biyopsisi uygulanmasından sonra düşük meydana gelebilir ancak bunun oranı ile ilgili kesin bilgi vermek güçtür Anne yaşı ve yeterli örnek alabilmek için yapılan girişim sayısı bu oranları etkiler Genel olarak deneyimli kişilerce uygulanan Koryon Villus Biyopsisinin yaşa bağlı düşük oranını %12 artırdığı kabul edilmektedir

Amniyosentez nedir?

Amniyosentez, az miktarda amniyon sıvısının rahim içinden ince bir iğne aracılığı ile çekilmesidir Anne karnındaki bebeğin, gelişimi ve pek çok genetik hastalık bakımından durumu hakkında sıvının ve sıvı içindeki hücrelerin incelenmesi ile bilgi sahibi olunabilmektedir

Amniyosentez kimlere ve ne zaman uygulanır?

Amniyosentez yukarıda belirtilen prenatal tanı gerektiren durumların hemen hepsinde uygulanır Diğer yöntemlere göre uygulanması daha kolay ve riski azdır En erken 13 gebelik haftasında, ideal olarak 15-18 gebelik haftaları arasında uygulanır

Amniyosentezin riskleri nelerdir?

Amniyosentezde CVS gibi ayaktan yapılan bir işlemdir Genellikle hastalara iki-üç gün istirahat önerilir Komplikasyonları çok nadirdir Bazen iğne yerinden kısa süreli sıvı sızması görülür Anne yaşı ve gebelik haftası göz önüne alınarak, düşüğe yol açma oranı değerlendirildiğinde, amniyosenteze bağlı düşük oranının %03 ile %12 arasında olduğu görülür Genel olarak deneyimli kişilerce yapılan amniyosentez sonrası düşük oranı %05 olarak kabul edilir

Kordosentez nedir?

Kordosentez, ultrason kontrolü altında karın duvarından girilerek göbek kordonundan bebeğe ait kanın alınmasıdır Alınan 1-4 ml kandan bebeğin karyotiplemesinin yanısıra tam kan tahlili ve kan gazlarının ölçümüde rutin olarak yapılır

Kordosentez niçin uygulanır?

Kordosentez genellikle gebeliğin 18 haftasından sonra uygulanan bir prenatal tanı yöntemidir En sık olarak, ailenin geç başvurması, daha önce uygulanan prenatal tanı yöntemlerinin başarısız olması veya şüpheli sonuç elde edilmesi, ultrason muayenesinde anomali saptanması gibi bebeğin kromozom yapısının hızla belirlenmesi gereken durumlarda ve kalıtsal kan ve metabolizma hastalıklarının tanısında uygulanır Gelişme geriliği olan bebeklerde kan gazlarının değerlendirilmesi, enfeksiyon hastalıklarının tanısı ve Rh uygunsuzluğu olan gebelikler diğer uygulama nedenleridir

Kordosentezin riskleri nelerdir?

Diğer prenatal tanı yöntemlerine göre kordosentez daha ciddi komplikasyonlara yol açar Anne açısından en önemli problem kanama ve enfeksiyondur Uygulama sonrası bebekte ise kalp atımlarında yavaşlama, göbek kordonunda zedelenme gibi problemler görülebilir Alt yapı ve deneyim komplikasyonların ortaya çıkma olasılığını etkiler ancak genel olarak komplikasyonlara bağlı bebeğin kaybı %48 civarındadır

İleri anne yaşı özürlü çocuk doğumuna neden olur mu?

Evet İlerleyen anne yaşıyla beraber özellikle kromozom anomalili çocuk doğurma olasılığı da artmaktadır Bu hastalıkların en önemlilerinden biri Down sendromu (trizomi 21) dur Örneğin 25 yaşında bir kadının Down sendromlu çocuk doğurma olasılığı 1/1348 iken, 30 yaşında bu olasılık 1/905 ve 35 yaşında 1/381 olmaktadır Günümüzde artık kadınların çalışma hayatına yoğun katılımları nedeniyle geç yaşlarda doğum yapmayı tercih ettikleri düşünülürse, 35 yaş ve üzerindeki anne adaylarına prenatal tanı uygulanmasının önemi daha iyi anlaşılabilir

Kromozom anomalisi nedir?

İnsanın genetik (kalıtsal) yapısını hücre çekirdeğinde bulunan 46 kromozom belirler Bu kromozom setinin yapısal ya da sayısal olarak değişmesi kromozom anomalisi ve buna bağlı ağır zeka geriliği, iç organlara ait anomaliler, el-ayak anomalileri, gelişme geriliği gibi bir dizi klinik bulgu ile sonuçlanır Kromozom anomalileri, prenatal tanı konulan hasta grupları arasında kesin tanı koyma olasılığı en fazla olan gruptur

Metabolizma hastalıkları nedir?

Biyokimyasal yapımızda önemli yer alan proteinlerin, dolayısıyla enzimlerin genetik bir hata sonucu değişmesiyle ortaya çıkan kalıtsal hastalıklardır Özellikle akraba evliliği yapan kişilerin çocukları arasında daha sık görülürler Prenatal tanıları, günümüzde hızla gelişmekte olan moleküler genetik teknikleriyle büyük oranda yapılabilmektedir Önemli olan hastalığın tanısının doğru olarak konulabilmesi ve prenatal tanı için deneyimli bir merkeze ulaşılabilmesidir

Nöral tüp defekti, yarık dudak/damak, yumru ayak gibi anomaliler neden bazı ailelerde daha fazla ortaya çıkar?

Bu anomali tipleri çokgenli kalıtım adı verilen bir kalıtım şekli ile ortaya çıkar Genetik yapının yanı sıra çevre faktörleride ortaya çıkmalarında rol oynar Toplumda görülme olasılığı en yüksek olan hastalıklardır Bir ailede bu anomalilerden birine sahip çocuk doğduğunda yakın akrabalar, özelliklede kardeşler arasında tekrarlama riski topluma göre 20 ila 40 kat artar Ailedeki hasta sayısının artması, daha sonraki çocuklarda anomalinin görülme olasılığını daha da artırır Prenatal dönemde yapılan ayrıntılı ultrason tetkikleride bu tip anomalilerin yakalanması açısından önem taşır Nöral tüp defektleri ise ayrıca anne kanında bakılan alfa fetoprotein ile büyük oranda tespit edilebilir Şüpheli durumlarda amniyon sıvısında AFP seviyeleri değerlendirilir

TORCH nedir?

Gebeliğe ve bebeğe zarar veren toksoplazma, kızamıkçık, kızamık, suçiçeği, B tipi sarılık, herpes gibi mikroorganizma ve virüslerin kısaltılmış adıdır Annede ortaya çıkan enfeksiyonun bebeğe zarar vermesi, etkenin tipine, özelliklede gebelik haftasına bağlıdır Gebelik düşük veya ölü doğumla sonlanabileceği gibi, sistem anomalileri, zeka geriliği veya kronik enfeksiyona sahip bir bebeğin doğumuyla da sonuçlanabilir Prenatal tanıları kordosentezle elde edilen bebek kanında özel antikorların değerlendirilmesiyle mümkündür Ayrıca üç aşamalı ultrason tetkikleri ile 24 gebelik haftasından önce enfeksiyonun meydana getirdiği yapısal anomaliler %50 oranında saptanabilir

HELLP Sendromu



Pekçok kadın için problemsiz geçen 280 günlük gebelik macerası bazı kadınlar için çok zor geçebilir hatta hem anne hem de bebek açısından çok üzücü sonuçlar doğurabilir Komplikasyonlu geçen bu gebeliklerin takip ve tedavisi diğer gebeliklerden oldukça farklıdır Tecrübe ve cesaret gerektirir Gebeliğin anne hayatını da tehlikeye atabilen en önemli komplikasyonlarından birisi gebeliğe bağlı hipertansiyondur Kısaca PIH (pregnancy induced hypertension) olarak adlandırılan bu durumun en ileri formu ise HELLP Sendromudur

PIH gebeliklerin yaklaşık %7'sinde, değişik derecelerde 20 haftadan sonra ortaya çıkar HELLP sendromu ise bunun en ileri formudur ve neredeyse tüm vücut sistemlerini etkiler İsmi görülen 3 temel bulgunun isimlerinin başharflerinden alınmıştır

Hemolysis (Hemoliz, kırmızı kan hücrelerinin yıkılması)
ELevated liver Enyzmes (Karaciğer enzimerinde artma)
Low Platelets (Kan pıhtılaşmasını sağlayan ve trombosit adı verilen hücreciklerin azalması)
HELLP preeklempsinin bir formudur İlk kez 1982 yılında Dr Weinstein tarafından tanımlanmıştır Gebeliklerin yaklaşık %02-06'sında görülür Preeklemptik hastaların %12'sinde ortaya çıkar Hastaların %11'i 27 haftadan küçük gebeliklerdir Vakaların %31'inde ise doğumdan sonraki ilk 7 günde ortaya çıkar Postpartum HELLP adı verilen bu tablo en sık doğumdan sonraki ilk 48 saatte gelişir Anne kaybı oranı %11'dir Bebeklerin ise %40-60'ı ya anne karnında ya da doğumdan sonra kaybedilir bebeklerdeki en sık ölüm nedeni plasentanın erken ayrılması, bebeğin oksijensiz kalması ve prematürlüktür

HELLP çok tehlikeli bir durum olan dissemine intravasküler koagülasyon (DİK) adı verilen bir tabloya da yol açabilir Bu tabloda kişinin kanama pıhtılaşma sistemi tamamen bozulmuştur Kan damar içinde önce pıhtılaşır sonra çözülür ve bu ksıır döngü hasta kaybedilene kadar devam eder

Bazı HELLP vakalarında ise yüksek tansiyon olmayabilir ya da var olsa bile çok sınırda bir yükseklik izlenir Bu nedenle HELLP tanısında hipertansiyon şart değildir Bebek ölümü genelde erken doğuma ve plasenta kazalarına bağlı gelişirken anne ölümlerinin en sık sebebi DİK ve karaciğer yırtılmasıdır

HELLP sendromunun neden geliştiği tam anlamı ile anlaşılabilmiş değildir Son yapılan çalışmalarda plasentadaki bir gelişim bozukluğunun bu tabloya neden olabileceği tezi ileri sürülmektedir Yine plasentadaki çok ince kan damarlarında meydana gelen pıhtılaşmalar ve tıkanıklıklar altta yatan neden olabilir Bu yüksek tansiyonlu gebelerdeki düşük kilolu bebeklerin durumunu açıklayabilir

Hemoliz
Hemoliz kanın ana yapıtaşlarından biri olan kırmızı kan hücrelerinin (alyuvar, eritrosit, RBC) parçalanması ve normal yaşam süreleri olan 120 günden önce dolaşımdan yok olmasıdır HELLP'de görülen hemoliz mikroanjiyopatik hemolizdir Yani en küçük kan damarlarında meydana gelen yapısal bozukluk buradan geçen alyuvarların parçalanmasına neden olur Buna endotel hasarı adı verilir Endotel damaların içini döşeyen hücre tabakasının ismidir Endotel hasarı sonucu kansızlık yani hemolitik anemi tablosu ortaya çıkar RBC'ler yıkılınca içerdikleri maddeler direk dolaşıma katılır ve kan bilirubin düzeyleri yükselir Hastada sarılık yani ikter tablosu görülebilir Alyuvar yıkımı oladuğunda vücut buna kanın sıvı kısmını arttırarak reaksiyon verir Bunu başarmak için böbreklerde atılan sıvı miktarı azalır Bu nedenle HELLP hastalarında idrar çıkışı az olur Kanın sıvı kısmı arttıkça oksijen taşıma kabiliyeti de paralel olarak azalır buna karşın kalbe binen yük artar ve tansiyon yükselmeye devam eder Bu yüksek basınçlı ortamda sıvı damar dışına, doku boşluklarına kaçar ve ödem oluşur Vücut bu yeni dolaşım sistemine uyum sağlamak zorundadır ve zaten oksijen taşıma potansiyeli iyice azalmış olan kan'ı oksijene en çok ihtiyaç duyulan bölgelere (beyin, kalp, böbrek gibi) yönlendirmeye çalışır Damarlardaki kasılma ve gevşemeler sonucu sağlanan bu dolaşım tablosunda en az pay cilde düşer Bu nedenle HELLP hastalarında cilt soluk beyaz görünebilir ve cilt altındaki çok ince damarların zedelenmesi neticesinde küçük morluklar ortaya çıkabilir Bu değişimlere bağlı olarak hastada bazı şikayetler ortaya çıkabilir Bunlar:

Nefes darlığı
Başağrısı
Görme bozuklukları
Bulantı
Baş dönmesi
Ödemdir
Trombositopeni
Kanın bileşenlerinden biri olan trombositler pıhtılaşmadan sorumlu hücrelerdirKanamaya vücut ilk tepsisini trombositlerle verirKandaki trombosit sayısının azalmasına trombositopeni denir Normal bir erişkinde 140000-440000 trombosit bulunur Bu sayı kritik değer olan 50000'in altına düştüğünde spontan, yani ortada hiçbir etken olmadan ortaya çıkan kanamalar görülebilir Bu nedenle trombositopeni çok tehlikeli bir durumdur Bazı gebelerde gebelik esnasında kan trombosit sayılarında azalma olabilir ancak bu tıpkı gebeliğe bağlı kansızlıkta görüldüğü gibi dilusyonel bir durumdur ve ciddi bir etki yaratmaz

Karaciğer enzimlerinde yükselme
Karaciğer içindeki çok küçük damarların da zedelenmesi ve tıkanması sonucu karaciğerden dışarıya doğru olan kan akımı bozulur ve karaciğer gerilmeye başlar ve bu organdan salgılanan enzimlerde artış görülür

Belirtiler
HELLP vakalarının %90'ı belirti verir En sık görülen şikayetler

Mide bölgesinde ağrı (Epigastrik ağrı) (%65)
Bulantı ve kusma (%30)
Başağrısı'dır (%31)
Gebeliğin ikinci yarısında bu şikayetler ortaya çıktığında ilk akla gelmesi gereken HELLP sendromudur

Diğer belirtiler ise yüksek tansiyon, idrarla protein kaybı, ödem, halsizlik, sarılık gibi spesifik olmayan şikayetlerdir

Epigastrik ağrının sebebi karaciğerin şişmesi ve gerilmesidir Karaciğer kapsülü altında kanamanın belirtisi de olabilir Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon tanısı ile izlenen hastalarda epigastrik ağrı ortaya çıkar ise durum çok ciddi demektir Süratle müdahale edimez ise karaciğer yırtılabilir ve kanama nedeni ile anne adayı kaybedilebilir Laboratuvar bulguları ve diğer klinik belirtiler hafifi olsa dahi karın ağrısının olması olayın sanıldığından çok daha ciddi olduğunun bir göstergesidir

Durum uzun sürdüğünde tüm organlar oksijensizlikten etkileneceğinden kalıcı böbrek hasarı ve böbrek yetmezliği gibi durumlar ortaya çıkabilir Trombosit sayısı çok düşer ise kafa içi kanamalar dahi görülebilir

Help sendromu kliniği 3 kategoride incelenir

Sınıf 1: En ciddi formudur ve trombosit sayısı 50000'den azdır
Sınıf 2: Trombosit sayısı 50000-100000 arasındadır
Sınıf 3: Trombosit sayısı 100000'den fazladır
Anne ve bebek açısından riskler
Gebelikte tansiyonu yüksek olan anne adayları böbrek hasarı açısından yüksek risk altındadırlar Yine bu annelerde doğumdan sonra kan basıncının normale dönmemesi ve kronik hipertansiyon oluşması olasılığı mevcuttur HELLP sendromu olan hastalarda ise ek olarak

karaciğer yırtılması
DİK
Plasentanın erken ayrılması (abruptio plasenta) ve buna bağlı gelişen komplikasyonlar
Akut böbrek yetmezliği
Herhangi bir dokuda oksijen yetmezliğine bağlı enfarktüs
Hipoglisemi
Pankreas iltihabı
Nörolojik yakınmalar
Beyin kanaması
İnme
Akciğer ödemi
Beyin ödemi
Solunum problemleri
Konvülsiyonlar
Ölüm
gibi komplikasyonlar görülebilir En sık anne ölüm nedeni karaciğer yırtılmasına bağlı ani ve süratli karın içi kanamalardır

Hipertansiyon ve HELLP sendromu sadece anneyi değil bebeği de bazı riskler altına sokar Rahim ve plasentaya olan kan akımı azaldığı için bebekte gelişme geriliği hatta buna bağlı ölüm görülebilir En sık bebek ölüm nedeni ise prematür doğuma bağlı gelişen komplikasyonlardır Plasentada meydana gelen enfarktüsler ve/veya plasentanın ayrılması ise anne karnında bebek ölümüne yol açabilir HELLP sendromlu annelerden doğan bebeklerde görülebilecek sorunlar şunlardır:

Gelişme geriliği
Doğum sonrası solunum desteği ihtiyacı
Düşük kan şekeri
Düşük trombosit sayısı
Yüksek alyuvar sayısı
Düşük akyuvar sayısı
Kalp ve dolaşım siteminde anomaliler
Kas tonüsünde azalma
Düşük kalsiyum seviyesi
Düşük kan basıncı
Tedavi
HELLP sendromunda tedavi tanı konduğu anda gebeliğin sonlandırılmasıdır Bazı yazarlar çok riskli olmasına rağmen bir süre destekleyici tedavi ile beklenebileceğini ancak bu riski hem hekimin hem de ailenin kabul etmesi gerektiğini ileri sürmektedirler Gebeliğin sonlandırılmasında tercih edilecek yöntem sezaryendir Gebelik sonlandırıldıktan sonra hastalarda dramatik bir iyileşme çok süratli bir şekilde gerçekleşmektedir Gerek sezaryen esnasında gerekse ameliyattan sonra hastanın kan tablosu düzeltilmeye çalışılır Bu amaçla hastaya taze kan, taze donmuş plazma ve/veya trombozit solüsyonları verilir Kan proteinleri düşük ise takviye yapılır Hastanın durumuna göre destekleyici tedavi uygulanır

Bebek ise standart prrematüre tedavisine alınır Yüksek tansiyonlu anne adaylarının bebekleri uzun süreli strese maruz kaldıklarından solunum sistemleri diğer bebeklere göre çok daha erken olgunlaşır Bazı bebeklerde solunum desteği dahi gerekmeyebilir

Korunma
Gebeliğe bağlı yüksek tansiyon ve HELLP sendromundan korunmak tam anlamı ile mümkün değildir Ancak alınacak birkaç basit önlem ve tedavi riski azaltabilir Bu açıdan en önemli şey kontrollere ihmal etmeden gitmektir Her kontrolde kan basıncı ve kilo artışı ölçülmeli ve özellikle 20 haftadan sonra idrar tetkiki yapılmalıdır Gerekli olduğu hallerde kan biyokimyası ve enzimler konrtol edilmeli kan sayımı yapılmalıdır Bu sayede vaka çok erken dönemde yakalanabilir ve üzücü sonuçların doğmasının önüne geçilebilir

Bunlar dışında protein alımı ve kalsiyum alımı ile preeklempsi riskinin azaldığı ileri sürülmüş olmasına rağmen heniz kanıtlanmış bir bulgu yoktur

Düşük doz aspirin kullanımı ile preeklempsi arasındaki ilişki pekçok çalışmaya konu olmuştur Bu çalışmalarda çok değişik sonuçlar elde edilmekle birlikte aspirinin asıl olarak daha önceki gebeliklerinde preeklempsi geçiren kadınlarda daha etkili olduğu sonucuna varılmıştır