Frmacil

doğum sırasında bebekte oluşan zararlar doğum travmaları



Gönül ister ki hiçbir çocukta özür oluşmasın, ama buna rağmen maalesef çocukları etkileyen özürlerin oldukça fazla olduğunu görmekteyiz
Çocuk özürlerinde, erken teşhis ve rehabilitasyon özürlü çocukların bağımsız yaşama dönmesine olanak vermekte, aileleri psiko-sosyal yönden desteklemektedir
Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, tüm kürek kemiği, omuz ve kol kaslarının innervasyonunu ve duyu integrasyonunu sağlayan büyük bir sinir topluluğudur Zedelenmesi durumunda kürek kemiği,omuz, dirsek, el bileği, el ve parmak kasları etkilenecektir
Zedelenmenin şiddeti farklı olmaktadır Sinirin zedelenen bölümlerine göre çalışmayan veya etkilenen kaslar değişik olacaktır

Doğum sırasında zedelenmesi “Obstetrik (Doğumsal) Brakial Pleksus zedelenmeleri" olarak adlandırılır

Brakial Pleksus, makat gelişli doğumlarda gövdenin ve boynun yana aşırı eğilmesi ile sinirlerde oluşan çekilme sonrası, baştan gelen doğumlarda ise omuzların dışarı çıkışı sırasında başın ve boynun aşırı yana eğilmesi ile sinirlere uygulanan traksiyon sonrası,
doğum ağırlığı büyük, pelvise göre iri ve kafası büyük bebeklerde oluşabilir

Obstetrik zedelenmeler 3 gruba ayrılabilir
-5 ve 6 servikal köklerin etkilendiği Erb Duchenne üst seviye paralizisi,
-Servikal 8 ve Torakal 1 köklerinin etkilendiği Klumpke paralizisi,
-Tüm kolu içine alan paralizi (felç),


Brakial Pleksus zedelenmesinin erken fark edilmesi ve teşhisi, bebeklerde hareket azlığının ilk haftalarda çok göze batan bir semptom olmaması nedeniyle çoğunlukla mümkün olmamaktadır Doğum sonrası, kadın doğum ve neonatal pediatrist hekimler tarafından Brakial Pleksus zedelenmesi olduğu düşünülen bebekler, pediatrik nöroloji uzmanına sevk edilmeli ve hemen fizyoterapi ve aile eğitimi başlatılmalıdır

Erken teşhis ve rehabilitasyonun önemi açısından ;
Taburcu olana kadar fark edilemeyen bebeklerde ailelerin bu olayı fark ederek bebeklerini doktora ???ürmelerini sağlayacak bazı noktaları açıklamak istiyorum;


Bebeğin her iki kolunu eşit hareket ettirememesi,
O taraf kolda renk değişikliği ve şişlik,
Kıyafetlerini giydirirken o taraf kolun giydirilmesinde zorluk,
Yıkama sırasında o taraf kol kaslarında hissedilen yumuşaklık,
Kucağa alınırken bebeğin o taraf kolunun kayması, tespit etmede zorluk
O taraf elin yumruk yapılamaması ( bebeklerde ilk bir aya kadar devam eden elin sıkıca yumruk yapılmasından ibaret olan yakalama refleksi, olması gereken bir reflekstir), parmak uzatılınca kavranmaması,
Köprücük kemiği üzerinde tek taraflı şişlik,

Daha büyük bebeklerde (1 ay ve sonrası);
Elin ağza ???ürülememesi,
Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması,
Yüzükoyun yatırıldığında o taraf kolunu dışarıya çıkaramaması
Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına bebeğin düşme eğilimi,



Bu gibi durumlarda ailenin bebeği hemen doktoruna ve gerekirse pediatrik nörologa ve ortopediste ???ürmesi gerekmektedir


Brakial Pleksus tedavisi cerrahi + fizyoterapi yada yalnızca fizyoterapi olarak ikiye ayrılabilir
Ameliyat gerekip gerekmediğine ileri tetkiklerle karar verilir Ama cerrahi girişim yapılsa da yapılmasa da fizyoterapi uygulamaları çok önemlidir Cerrahi yapılacak vakalarda ekip çalışması önemlidir ve ameliyat öncesi de rehabilitasyon programı sonrasında olduğu gibi devam etmelidir


Ben sizlere mesleğim gereği yalnızca fizyoterapi rehabilitasyon yaklaşımlarından ve tedavi sırasında ailelerin dikkat etmesi gereken önemli durumlardan bahsetmeye çalışacağım

Fizyoterapi-Rehabilitasyon:
Brakial Pleksus zedelenmelerinde iyileşme 1- 18 ay içerisinde en iyi şekilde görülür, bununla birlikte iyileşme;
* Sinir zedelenmesinin şiddetine,
* Tipine,
* Erken ve uygun cerrahi girişime,
* Erken başlanan rehabilitasyona,
* Ekip çalışmasına,
* Ailenin aktif olarak rehabilitasyona katılmasına bağlıdır

Doğumdan hemen sonra tespit edilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir Bu aşamada sinir üzerine gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır Bu dönemde cihaz önerilmemektedir Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı Son literatür çalışmaları, rijit bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde limitlenmelerine ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır Bu nedenle, özellikle bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda bahsettiğim şekilde hafif yanda tutulmalıdır
2 haftadan sonra egzersiz uygulamalarına geniş bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra geçilmelidir Egzersizlerin amacı,
Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,
Eklem açıklığının devamının sağlanması ve limitasyonların önlenmesi,
Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,
Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması,
Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır


Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir Sayısını fizyoterapist çocuğun durumuna göre belirlemelidir
Rehabilitasyon yaklaşımları her iki kolu da içine alarak yapılmalı ve oturma, emekleme gibi aktiviteler çalıştırılmalıdır
Egzersizlerin yanı sıra gerekli durumlarda cihaz ve değişik fizyoterapi uygulamaları gerekebilir
Düzenli kontrollerin ilgili doktor ve pediatrik fizyoterapist tarafından yapılması gerekir


Özetle, doğum sırasında oluşan ve kolun fonksiyonlarını etkileyerek çocuğun ilerde kolunu kullanamaması ve diğer hareketlerde bozukluğu yaratan Brakial Pleksus zedelenmelerinde erken teşhis, uygun tıbbi müdahale, erken rehabilitasyon ve aile eğitimi çok önemlidir

Erken Doğum



Uzun zamandır vaktinden önce doğan bebekler prematur olarak adlandırılırdı Ancak son zamanlarda bu eğilim değişmektedir Maturite yaşı değil fonksiyonu belirtmektedir Bu nedenle vaktinden önce doğan bir bebek fonksiyonları normal ise prematür olmayabilir

Tanım olarak bakıldığında erken doğum ya da preterm doğum 37 gebelik haftasının tamamlanmasından önce dünyaya gelen bebeği tarif ederDoğum sancılarının başlaması ise erken doğum tehdidi olarak adlandırılır Erken doğumlar tüm doğumların yaklaşık %9-10'unu oluşturur

Nedenler & Risk Faktörleri
Tıp alanında son zamanlarda yaşanan başdöndürücü gelişmelere rağmen hala daha doğumun nasıl ve hangi etkenlerle başladığı tam olarak açıklanamamıştır Normal doğumu başlatan etkenler vaktinden önce faaliyete geçerlerse doğal olarak bu erken doğum tehdidine neden olacaktır Erken doğumun sebepleri arasında suçlanan bazı etkenler vardır Bunların başında enfeksiyonlar gelir

Özellikle gebeliğin son dönemlerinde görülen idrar yolu enfeksiyonları ya da vajinal enfeksiyonlar salgıladıkları bazı maddeler ile doğum eylemini başlatabilirler Yine bu tür enfeksiyonlar sonucu açığa çıkan bu maddeler amniyon zarının direncini düşürerek bu zarın vaktinden önce yırtılmasına yol açabilir Zarların doğum eylemi başlamadan açılmasına Erken Membran Rüptürü adı verilir

Zarların açılması erken doğumların önemli bir nedenidir Erken doğum tehdidinde suçlanan bir diğer faktör de çoğul gebeliklerdir Burada rahim fazla miktarda gerildiğinden sancılar erken başlıyor olabilir Polihidramniyos vakalarında da benzer mekanizma ile doğum vaktinden önce gerçekleşebilir

Çift gözlü rahim gibi doğumsal rahim anomalileri geç düşüklerin ve erken doğumların bir başka nedenidir Ancak bu tür bir şekil bozukluğu olan her kadın erken doğum yapacak diye bir kural yoktur Bu hastalarda sadece risk artmıştır

Uterus myomları rahim içerisindeki hacimi azaltarak erken doğum sancılarını başlatabilir

Gebeliğin son dönemlerinde ortaya çıkan ve yüksek tansiyon, idrarda protein kaybı, genel ödem ile kendini belli eden preeklempsi vakalarında ve plasentanın erken ayrıldığı abrubtio durumlarında da erken doğum normalden daha fazla görülür Annede gebelikte ortaya çıkan ya da gebelikten önce var olan kansızlık (anemi)de erken doğumların özellikle ülkemizde önemli bir nedenidirYine düşük sosyoekonomik düzeydeki hastalarda erken doğum daha fazla görülür

Önceden birden fazla geç düşük veya erken doğum öyküsünün bulunması da risk faktörleri arasında sayılır

Erken doğuma yol açan nedenlerden en önlenebilir olanı sigara kullanımıdır Erken doğum sigara kullanan anne adaylarını bekleyen önemli tehlikelerden birisidir

Bazı hallerde ise doğum eylemi ve erken doğum kendiliğinden değil, doktor kararı ve müdahalesi ile gerçekleştirilir Anne adayının hayatının tehlikede olduğu ve gebeliğin bu tehlikeyi arttırdığı durumlarda anne adayının hayatını kurtarmak amacı ile bir erken doğum söz konusu olabilir Bu doğum sezaryen veya suni sancı verilerek normal doğum şeklinde olabilir

Benzer şekilde bebeğin anne karnında durmasının içinde bulunduğu sıkıntıyı arttırabileceği ve bebeğin kaybedilme riskinin yüksek olduğu durumlarda da yine erken doğuma karar verilebilir

Belirtileri
Doğumun olabilmesi için rahimde kasılma olması ve bu kasılmaların rahim ağzını açacak kadar şiddetli ve sürekli olması gerekirAncak her kasılma ağrı olarak hissedilmeyebilir Genelde belde ve kasıklarda adet sancısına benzer ağrılar hissedilebilir Kişi bunu karnında bir sertleşme olarak algılar

Yine halk arasında Nişan adı verilen sümüğümsü bir tıkacın gelmesi ya da normalden fazla sulu bir akıntı olması erken doğum tehdidini düşündürür İstirahat ile geçmeyen bu tür sancılar olduğunda vakit kaybetmeden hekim ile temasa geçmek son derece önemlidir

Bebek aşağıya doğru bastırıyor gibi bir his genelde erken doğum tehdidi altındaki pek çok kadında görülür

Erken doğum belirtileri varlığında ne yapılmalıdır
Belirtiler başladığında ne yaptığınızı hatırlamaya çalışın
Yaptığınız işi bırakın
Bir saat sol yanınıza dönerek yatın
2-3 bardak sıvı için 1 saat içinde belirtilerde gerileme olmaz ise doktorunuza haber verin
Tanı
Tanı vajinal muayenede rahim açıklığının saptanması, suların geldiğinin tespit edilmesi ve NST'de rahim kasılmalarının görülmesi ile konur Erken doğumdan şüphelenildiğinde ilk yapılacak iş vajinal muayene ile rahim ağzında bir açıklık olup olmadığının saptanmasıdır Aynı esnada zarların yırtılıp yırtılmadığıda kontrol edilmeli eğer emin olunamıyor ise turnusol kağıdı koyarak takip edilmelidir

Daha sonra ultrasonografi ile bebeğin durumu değerlendirilir

Eğer rahim açıklığı 4 santim ya da daha fazla ise erken doğumu 24-48 saatten daha fazla geciktirmek çoğu zaman mümkün olmamaktadır

Tedavi
Tanı konduktan sonra tedavi tıbbi olarak yapılır Çok şiddetli durumlarda hastaneye yatırılarak damardan verilen ilaçlar yardımı ile kasılmalar durdurulmaya çalışılır Bu sağlandığı taktirde daha sonra ağızdan alınan ya da fitil şeklinde kullanılan ilaçlar ile idame sağlanmaya çalışılır Bu tedaviye tokoliz adı verilirKasılmalar çok şiddetli değilse ve açıklık 4 santimetreden daha az ise ağızdan kullanılan ilaçlar denenebilir

Gebeliğin devam etmesinin anne ya da bebeğin hayatını tehlikeye atacağının düşünüldüğü durumlarda tokoliz uygulanmaz

Bazı yazarlara göre 34 haftadan sonra tokoliz uygulanması gereksizdir

Bu arada eğer saptanabiliyorsa doğum eylemini başlatan sebepler usulunce tedavi edilir

Tokoliz masum bir tedavi değildir Anne adayı açısından ciddi yan etkileri olabilir Kullanılan her grup ilaç farklı yan etkilere sahiptir bu nedenle erken doğum tehdidi tanısının dikkatli konulması, eğer bebek gelişimini büyük ölçüde tamamlamış ise 37 haftadan küçük de olsa eylemin normal seyrine bırakılması önerilebilir

Endometrial polip



Polipler küçük ve çoğu zaman iyi huylu küçük tümoral oluşumlardır Vücutta rahim ağzı, rahimin içi (endometrium), ses telleri ve barsaklar gibi pekçok değişik bölgede görülebilir



Endometrial polip rahimin içini döşeyen zar tabakasından köken alır Bu dokunun bazı bölümleri normalden fazla büyüyerek rahim boşluğuna doğru itildiğinde polip ortaya çıkar İtilmiş olan bu doku endometrium ile bağlantısını kaybetmez Eğer bu bağlantı çok ince ise buna saplı polip adı verilir Bazı durumlarda ise endometrium ile polip arasındaki bağlantı daha geniş bir alana yayılır ve geniş tabanlı polipler ortaya çıkar Saplı polipler zaman içinde rahim ağzından dışarıya doğru sarkabilirler

NEDENLERİ
Polipe yol açan faktörlerin neler olduğu bilinmemektedir Ancak polip varlığı ile birlikte genelde endometrial hiperplazi de birarada görüldüğünden fazla östrojen aktivitesinin bu duruma yol açabileceği düşünülmektedir Meme kanseri nedeni ile tamoksifen tedavisi alanlarda da endometrial poliplere sık rastlanır Bazı çalışmalarda polipler ile genetik patolojilerin ilgili olabileceği ileri sürülmektedir Ancak daha çok yeni olan bu konu hakkında bir fikre varabilmek için detaylı çalışmalara gerek duyulmaktadır

Endometrial polipler ile sigara kullanımı, doğum kontrol hapı kullanımı ve yapılan doğum sayısı arasında bir ilişki yoktur

GÖRÜLME SIKLIĞI
Endometrial poliplerin görülme sıklığı konusunda net bir sayı vermek mümkün değildir ancak çok sık görüldüğü söylenebilir Bazı çalışmalarda kadınların %50'sinde polip saptandığı ileri sürülmektedirGenel kanı görülme sıklığının %10 civarında olduğudurÖte yandan menopoz sonrası kanama sorunu yaşayan kadınların yaklaşık %7'sinde altta yatan neden iyi huylu bir poliptir

Har yaştaki kadınlarda görülebilmekle birlikte en sık 39-50 yaş grubunda rastlanır

Polipler genellikle rahimin tepe kısmında yerleşirler Sıklıkla te olmakla birlikte bazen birden fazla polip görülebilir

POLİPLERİN TÜRLERİ
Şekil ve işlevsel özellikleri bakımından polipler gruplara ayrılır:

1) Hiperplastik polipler: Östrojene bağımlıdırlar ve endometrial hiperplaziye benzer özellik gösterirler
2) Fonksiyonel polipler: Etrafındaki endometriuma benzer salgı hücreleri içerirler
3) Adenomimatöz polipler: Bir miktar kas dokusu da içerirler
4) Atrofik polipler Hiperplastik ya da fonskiyonel polipin zaman içinde özelliğini kaybederek büzüşmesi (atrofi) sonucu oluşurlar
5) Pseudopolipler Yalancı polipler Genelde 1 santimetreden daha küçük yapılardır, adet siklusunun ikinci döneminde ortaya çıkıp adet kanaması ile birlikte kaybolurlar
BULGULAR
Poliplerin çoğu herhangi bir bulguı vermez ve başka bir nedenle yapılan incelemeler sırasında ya da rahim ameliyatları sonrasında patolojik incelemede fark edilirler

En sık karşılaşılan yakınma kanama bozukluklarıdır Adet kanamalarının fazla olması ya da iki adet kanaması arasında görülen lekelenme tarzında kanamalar polipin belirtisi olabilir Benzer şekilde menopoz sonrası görülen kanamaların da altında yatan sebep endometrial polip olabilir Bazı kadınlarda ise adet kanamasını takip eden günlerde kahverengi bir akıntı ile kendini belli edebilir

Rahim ağzından dışarıya sarkan poliplerde ilişki sonrası kanama ya da ağrı da görülebilecek olan yakınmalar arasındadır Dışarıya sarkan polip varlığında bunun rahim ağzından köken alan bir polip mi (servikal polip) yoksa gerçek bir endometrial polip mi olduğu anlaşılamayabilir

Endometrial polip ile kısırlık ve tekrarlayan düşükler arasındaki ilişki tartışmalı olmakla birlikte genelde kısırlığa neden olduğu kabul edilmektedir Eğer embryo polip üzerine yerleşirse normal gelişimini sürdüremeyebilir Polip dışında normal endometrial alana yerleştiğinde de rahim içinde yer kaplayan bu lezyon gebeliğin sağlıklı bir şekilde devamına engel olabilir Yapılan bir çalışmada kısırlık sorunu yaşayan çiftlerin yaklaşık %24'ünde endometrial polibe rastlandığı bildirilmiştir Poliplerin kanserleşme olasılığı son derece düşüktür

TANI
Endometrial poliplerin tanısında pekçok yöntem kullanılabilir

Histerosalpingografi büyük poliplerin saptanmasında yardımcı olabilir ancak küçük polipler gözden kaçabileceği için tanıda yeri çok fazla değildir

Polip tanısı büyük oranda transvajinal ultrasonografi ile konur Ancak yalancı polipler ile karışabilir Rutin ultrason incelemesi yerine rahim iç boşluğunu daha iyi gösteren sulu ultrasonografi (sonohisterografi) polip tanısında en etkili yöntemlerden birisidir Rutin transvajinal ultrasonografinin polipleri saptamadaki duyarlılığı %66 iken sonohisterografinin duyarlılığı %100'dür


Polip tanısında altın standart histeroskopidir Direkt olarak gözle görülen polip aynı anda alınarak tedavisi de gerçekleştirilmiş olur

Anormal vajinal kanamanın durdurulması için yapılan kürtaj sorası patolojik inceleme de konulan polip tanısı azımsanamayacak miktardadır

Radyolojik incelemelerden bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans ile de rahim içindeki polip gösterilebilir

TEDAVİ
Poliplerin büyük kısmı herhangi bir yakınmaya neden olmaz Ancak polip fark edildiğinde cerrahi olarak alınmalıdır Bu işleme polipektomi adı verilir

Geçmişte polip tedavisinde en sık başvurulan yöntem kürtajdır Ancak kitle çok oynak olabildiğinden kürtaj sırasında alınamama olasılığı yüksektir Bu nedenle modern jinekolojide polibin tedavisi histeroskopi ile alınmasıdır İşem muayenehane şartlarında ağrısız bir şekilde yapılabilir Ofis histeroskopi adı verilen bu girişimi tolere edemeyen hastalarda ise genel anestezi altında operatif histeroskopi uygulanır Operasyon son derece kısa olup hastanın hastanede yatması gerekmez ve 1-2 saat içinde normal yaşantısına dönebilir

Polip saptandığında cerrahi olarak alınmasının birkaç nedeni vardır:

1 Tanıyı kesinleştirmek Kanama bozukluğunun polip dışında başka bir nedene bağlı olmadığını göstermek için Örneğin beraberinde tıbbi tedavi gerektiren endometrial hiperplazi olmadığının gösterilmesi için
2 Kanseri ekarte etmekMenopoz sonrası kadınlarda kanama olduğunda ilk akla gelecek patoloji rahim kanseridir Bu nedenle menopoz sonrası kadınlarda kanama varlığında polip saptandığında altta yatan bir kanser olmadığını dokümente etmek için polip mutlaka alınmalı ve patolojik incelemeye gönderilmelidir Menopoz sonrası kadınlarda poliple beraber endometrial kanser görülme olasılığı %10-34 arasında değişmektedir
3 Kanamayı durdurmak Polipe bağlı kanamayı durdurmanın en garantili yolu nedeni yani polibi ortadan kaldırmaktır
4 Üreme potansiyelini arttırmak Hem kendiliğinden olan hamileliklerde hem de tüp bebek tedavileri öncesinde polip saptandığında gebelik şansını arttırmak için polipektomi yapılmalıdır Yapılan bir araştırmada 2 santimetreden küçük poliplerin tüp bebek tedavilerinde gebelik şansını azaltmadığı ancak oluşan gebeliğin düşükle sonuçlanma riskinde bir artışa neden olduğu gösterilmiştir 2002 yılında yapılan başka bir çalışmada ise poliplerin rahim içinde glycodelin adlı bir maddenin artmasına yol açtığı ve bu durumun hem yumurtanın döllenmesini hem de embryonun rahime tutunmasını olumsuz yönde etkileyebileceği gösterilmiştir

Endometriozis



Endometirozis sık karşılaşılan ve üreme çağındaki kadınları etkileyen bir hastalıktır Normalde rahim içini örten zar tabakasının olması gereken yer dışında herhangi bir yerde bulunmasıdır Endometrium dokusu ister rahim içinde isterse dışında olsun adet siklusu sırasındaki östrojen ve progesteron düzeylerindeki yükseliş ve düşüşlere duyarlıdır Hormonların etkisi ile büyüyen ve kalınlaşan doku, hormonlardaki azalmayla beraber kanayabilir Rahimin içindeki endometrial dokunun aksine bu hatalı yerleşmiş dokudan köken alan kanın dışarıya akışı yoktur Ortaya çıkan kan birikerek kistleşebilir ya da çevre dokulara yerleşebilir Endometriozis tamamen östrojen hormonuna bağımlı bir hastalıktır

Görülme sıklığı
Endometriozisin tanısı cerrahi olarak konduğu için gerçek görülme sıklığını saptamak mümkün değildir Bugün için kabul edilen %5-10 oranında rastlanıldığıdır En sık yumurtalıklarda görülür Olguların %75'inde lezyon overlerdedir, daha sonra sırası ile karın zarının rahmin arkasında kalan boşluğunda (douglas poşu), rahmi yerinde tutan bağlarda, tüplerde, barsaklarda, mesanede, rahim ağzı, vajina, dış cinsel organlarda, cerrahi yaralarda, dikişli doğum esnasında açılan kesilerde görülürler Nadiren göbek deliği, burun zarı gibi uzak organlarda görülebilir Literatürde erkeklerde de görülebildiği bildirilmiştir Ortaya çıkan lezyonlar mikroskopik boyutta ve gözle görülemeyecek şekilde olabileceği gibi 10-15 santimetre gibi çok büyük çaplara da ulaşabilir
Genel olarak üreme çağındaki kadınlarda görülmekle birlikte her yaş grubunda saptanabilir Zaman zaman çok genç hastalarda hastanın yaşı nedeni ile endometriozis tanısından uzaklaşılmaktadır Oysa otopsilerde yenidoğanlarda ve menopozdaki kadınlarda da endometriozis olabileceği görülmektedir

Endometriozis kötü huylu bir hastalık mıdır?
Endometriozis kendisi kötü huylu bir hastalık değildir Ancak yapılan çalışmalarda endometriozis hastalarında meme, yumurtalık ve bazı dolaşım sistemi kanserlerinin görülme oranlarında artış saptanmıştır ancak bu kanserler ile endometriozis arasındaki ilişki açık değildir Bazı araştırmacılara göre endometriozis hastalarında belirli kanser türlerinin fazla görülmesinin nedeni bu hastaların kullandığı ilaçlar olabilir Benzer şekilde endometriozis hastalarının yakın takip altında olmaları nedeni ile hastalıktan bağımsız olarak gelişen kanser daha erken dönemde tanınıyor olabilir

Nedeni
Oluşum nedeni kesin olarak bilinmemekle birlikte pek çok teori ileri sürülmektedir En çok kabul gören retrograd menstrüasyon teorisidir Buna göre adet kanı tüplerden karın boşluğuna kaçar ve içerdiği endometrial dokular burada yerleşerek canlılıklarını korurlar Bu teori ereklerde görülen endometriozisi açıklamakta yetersiz kalmaktadır Ayrıca her kadında adet kanı az ya da çok miktarda karın boşluğuna kaçarken neden bazılarında endometriozis gelişip bazılarında gelişmediği de bu teori ile açıklanamamaktadır Endometriozis gelişimi ile ilgili bir diğer teori de kan yolu ile yayılımıdır ancak bu teori bilimsel çevrelerde yeterli destek görmemiştir Embryonik yaşamda yer alan bazı hücrelerin zaman içerisinde endometrial hücrelere dönüşebileceği de ileri sürülen oluşum yollarından biridir Bu teori erkeklerdeki endometirozis olgularını açıklayabilir ancak konu ile ilgili yeterli kanıt yoktur Son zamanlarda dikkat çeken bir başka teori de bağışıklık sistemindeki bazı bozuklukların bu tabloya neden olabileceğidir

Patoloji
Erken dönemdeki lezyonlar küçük, yüzeyden kabarık olmayan mavi, siyah renkli, barut yanığına benzer oluşumlardır Bu implantlar değişmeden kalabilir, bir süre sonra kendiliklerinden kaybolabilir ya da bulundukları yerlerde reaksiyona neden olup etraflarındaki normal dokuyu kendilerine çekerek ,yapışıklıklara yol açabilirler Ortaya çıkan yapışıklıklar anatomik bütünlüğü bozup şikayetlere neden olurlar
Yumurtalıklarda yerleşen endometriozis her adet döneminde kanayarak kist oluşturur ve bu kist içinde biriken kan zamanla kahverengi, koyu kıvamlı ve yapışkan bir hal alır Ovelerde yerleşen endometriozise endometrioma ya da çukulata kisti denir

Klinik
Endometriozis hastalarında en sık karşılaşılan şikayet adetlerin aşırı derecede ağrılı olmasıdır Ağrının şiddetinde giderek artan bir düzen izlenir Ağrının nedeni endometriozis odalarından salgılanan prostoglandin adı verilen bazı maddelerin etkisiyle rahimde ortaya çıkan kasılmalardır Ancak ağrının şiddeti ile hastalığın derecesi arasında bir ilişki yoktur Hafif derecede bir endometriozis şiddetli ağrılara neden olabileceği gibi ileri derecede bir endometriozis olgusunda çok hafif adet sancısı görülebilir hatta hiç ağrı olmayabilir Bununla beraber sancıların daha erken başlaması ve daha uzun sürmesi hastalığın evresinin ilerlediğine işaret edebilir Ağrı tipik olarak adetten birkaç gün önce başlar ve adet kanaması ile birlikte en üst düzeye ulaşır ve kanama boyunca devam eder Hatta zaman zaman bu ağrılar ağrı kesici ilaçlara cevap vermeyebilir Adet sancısı dışında endometriozisde kronik kasık ağrıları ve bel ağrıları da olabilir Bu ağrılar bacaklara doğru da yayılım gösterebilir

Endometirozis, cinsel ilişki sırasında ağrıya neden olabilir Bu duruma disparonia adı verilir
Endometriozis hastalarının çoğunda kanama bozukluğuna rastlanmaz Ancak adet öncesi görülen kahverengi lekelenme şeklinde kanamalar endometriozis için tipiktir

Endometriozis hastalarının büyük bir kısmı çocuk sahibi olamama nedeni ile doktora müracaat ederler Genel olarak kısırlık şikayeti bulunan kadınların yaklaşık % 10-20 sinde değişik düzeylerde endometriozis bulunmaktadır Endometriozis ve kısırlık arasındaki ilişki tam olarak anlaşılabilmiş değildir Özellikle hafif ve orta derecede endometriozisin kısırlığa neden olup olmadığı tartışmalıdır Bununla beraber en sık kabul gören teori endometriozisin pelvis boşluğu içinde bir tür inflamasyona neden olarak bazı maddelerin salınımına yol açtığı ve bu maddelerin de follikül ve yumurta gelişimi üzerinde olumsuz etkilerinin olduğudur Karın zarından salgılanan bu maddelerin yumurta ve sperm birleşmesi, tubal fonkisyon ve hatta döllenmiş yumurtanın endometriuma implante olması üzerinde de olumuz etkilerinin olabileceği ileri sürülmektedir Bir başka düşünceye göre ise hafif derecede endometriozis kısırlığa neden olmamaktadır Bu hastalarda kısırlığın asıl nedeni kötü sperm kalitesi, ovülasyon bozukluğu gibi bilinen başka bir patoloji ya da açıklanmayan infertilite olgularında olduğu gibi bilinmeyen nedenleridir Endometriozis sadece tabloya eşlik eden ek bir patolojidir

Öte yandan şiddetli endometriozis kısırlığın bilinen bir nedenidir Ortaya çıkan yapışıklıklar ve anatomik bozukluklar üreme sisteminin normal fonksiyonunu bozarak fertilizasyon problemlerine neden olurlar Yapışıklık olmasa bile çukulata kistleri normal ovülasyonu bozarak ksırlığa yol açabilir

Tanı
Endometriozisin tanısı lezyonların direk olarak görülmesi ve patolojik olarak incelenmesi ile konur Yani kesin tanı için cerrahi şarttır Öyküde endometriozisden kuşku duyulan hastalarda kısırlık problemi de varsa mutlaka tanısal laparoskopi yapılmalıdır Laparoskopi sırasında karın zarı, rahim, douglas boşluğu, tüpler gibi tüm pelvis içi oluşumlar gözlenerek küçük endometriozis odaklarının varlığı araştırılırken şiddetli olgularda yapışıklıklar izlenir

Endometriozis tanısında en önemli tanısal testlerin başında ultrasonografi gelir Ancak ultrasonografi yumurtalıklarda yerleşmiş çukulata kistlerinin tanınmasında yararlıyken pelvik endometriozis hakkında bilgi vermede yetersizdir Yumurtalık içinde derinde yerleşmiş endometriomalar laparoskopide gözden kaçabilir ancak bu kitleler dikkatli bir ultrasonografik inceleme ile kolaylıkla fark edilebilir

Ultrasonografi incelemesinde endometriomadan kuşku duyulan olgularda kanda Ca12-5 adı verilen bir markerin bakılması tanının desteklenmesi açısından önemlidir Yumurtalıktan köken alan bazı kanserlerde salgılanan bu tümör belirteci endometriozis varlığında da artmaktadır ancak kan düzeyi habis hastalıklarda olduğu kadar yükselmemektedir

Evreleri
Endometriozis hastalığın yerleştiği bölge, yayılımı, derinliği ve büyüklüğüne göre evrelenir Evre 1 minimal hastalığı, evre 2 hafif, evre 3 orta ve evre 4 ise şiddetli endometriozisi ifade eder Hastalığın evresi ile yarattığı şikayetler arasında direkt bağlantı yoktur


Tedavi
Endometriozisin kesin ve kalıcı tedavisi yoktur Uygulanan tedavilerin amacı ağrıyı gidermek ve infertiliteyi ortadan kaldırmaktır Bu amaçla tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanabilir Tıbbi tedaviler endometriozisin östrojene bağımlı bir hastalık olması prensibine dayanır Hamilelik ve menopoz endometriozis oluşumunu engelleyen iki doğal durumdur Hormonal tedavilerde amaç bu iki doğal durumu taklit etmektir Her iki durumda da endometrium üzerindeki östrojen etkisi ortadan kalkacağından yanlış yerde yerleşmiş olan endometrial dokunun da baskılanması beklenir

Gebelikte görülen hormonal durumu taklit etmek için doğum kontrol hapları kullanılırken, menopozu taklit etmek amacıyla danazol ya da GnRH analoğu adı verilen ilaçlar kullanılmaktadır 3-6 ay süren bu tedavide kan östrojen düzeyi doğal menopozda olduğu gibi çok düşük seviyelere inmektedir Genellikle ayda bir kez yapılan enjeksiyonlar şeklinde uygulanan GnRH analog tedavisi oldukça pahalı bir tedavi şeklidir GnRH analogları uzun süreli kullanımda kemik erimesi ateş basması gibi menopoz sonrası görülen yakınmalara neden olabileceğinden östrojen içeren ilaçlar ile birlikte verilebilir Add-back tedavi adı verilen bu durum tezat gibi görülebilir Ancak amaç kan östrojen düzeyini endometriozisi baskılayacak kadar düşük ve kemik erimesine neden olmayacak kadar yüksek bir aralıkta tutmaktır

Yapılan çalışmalar endometriozisde uygulanan tıbbi tedavilerin ağrıyı gidermede etkili olduğu ancak infertilite üzerinde olumlu bir etkisinin olmadığını göstermektedir Bu nedenle kısırlık nedeni ile başvuran hastalarda tıbbi tedavi önerilmez

Şiddetli endometriozis olgularında tercih edilmesi gereken tedavi yaklaşımı cerrahidir Özellikle laparoskopik cerrahi tekniklerde yaşanan gelişmeler bu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmelerine olanak sağlamaktadır Örneğin çukulata kisti çıkartılan hastaların %50'si 6 ay içinde tedaviye gerek kalmadan hamile kalmaktadır Anatomik düzenin yeniden sağlaması hem ağrının giderilmesinde hem de üreme potansiyelinin arttırılmasında son derece önemlidir
Yardımcı üreme teknikleri
Kısırlık nedeniyle tedavi edilen bir kadın cerrahi sonrası 6 ay içinde kendiliğinde hamile kalamamış ise bir sonraki seçenek yardımcı üreme teknikleridir Eğer tüpler açık ise aşılama denenebilir Aşılamanın da başarısız olduğu durumlarda ise son alternatif tüp bebek uygulamasıdır Bu grup hastalarda özellikle büyük çukulata kisti çıkartılmış ise yumurtalıkların rezervinde bir azalma beklenebilir Ayrıca bilinmeyen bazı nedenlerden dolayı bu endometriozis olgularında döllenme oranlarında düşüklük görülebilmektedir

Endometrium kanseri rahim kanseri



Endometirum kanseri özellikle son yıllarda gelişmiş ülkelerde artış göstermektedirHastalığın %95'i 40 yaşın üzerinde görülür

Risk Faktörleri
Endometirum kanseri normal, atrofik, ya da hiperplazik endometriumda gelişebilirNedeni tam olarak bilinmemekle birlikte progesteron ile karşılanmamış östrojen ana risk faktörüdürBazı kadınlarda ise östrojen ya da hiperplaziden bağımsız olarak oluşur Genel olarak östrojene bağımlı tümörler daha iyi gidişatlıdırDiğer risk faktörleri olarak yumurtalıklarla ilgili problemler, şeker hastalığı, hiç çocuk doğurmamış olmak, erken yaşta adet görmeye başlamak, menopoza geç yaşta girmek, kilo fazlalığı, yüksek tansiyon, atipili endometrial hiperplazi sayılabilir Enteresan olarak sigara endometrium kanseri riskini azaltır

Belirtiler
Erken evrede pek fazla bulgu vermez En sık rastlanan yakınma anormal vajinal kanama ve akıntılardır Kanamaların büyük bir kısmı menopoz sonrası kanamalardırHastalık ilerledikçe ağrı ve bası bulguları ortaya çıkabilirÖzellikle menopoz sonrası dönemde bütün kanamalar mutlaka araştırılmalıdır

Tanı
Endometrium kanserinin kesin tanısı, biopsi ve patolojik incelemeler ile konurSmear'ın tanıda yeri yoktur Vajinal ultrasonografi oldukça yardımcı bir yöntemdir Menopoz sonrası dönemde ultrasonda endometrium kalınlığının 5 mm'den fazla olması biopsi alınmasını gerektirirYine endometriumun ultrasonda düzensiz görünmesi habaset lehine olarak yorumlanabilir Bilgisayarlı tomografi tanı konmuş endometrium kanserlerinde hastalığın yayılımının değerlendirilmesi açısından önem kazanır

Evreleme ve prognoz
Hastalığın uygun tedavi seçeneğinin belirlenmesi için hastalığın evresinin yani yayılımının bilinmesi elzemdir Endometrium kanserinde evreleme klinik değil cerrahi olarak yapılır Hasta ameliyata alınır rahim ve yumurtalıklar çıkartılır, karın içindeki sıvılardan ve şüpheli alanlardan örnek alınır Bunların değerlendirilmesi sonucu evreleme yapılır Bütün kanserlerde olduğu gibi endometrium kanseri evreleri de 1 den 4'e kadar sıralanır Evre 1 en erken evre 4 ise en ileri evreyi temsil eder Hastalığın gidişatı, yani prognozu hücrelerin tipine, evresine, yayılım alanlarına, lenf nodu tutulumuna bağlıdırSon yıllarda bazı genlerin varlığı ya da yokluğunun da prognozu etkilediği öne sürülmektedir

Tedavi
Uzun yıllardır u kanser türünde tedavi olarak rahim ve yumurtalıkların bir arada çıkartılması uygulanmaktadırHastaların büyük bir kısmı Evre 1 de yani olay rahim dışına ulaşmadan yakalandığından bu tedavi yeterli olmaktadır Eğer risk faktörleri varsa veya şüpheli alanlar görülürse lenf nodları da çıkartılabilirBazı yazarlar seçilmiş vakalarda operasyon sonrası radyoterapi önermektedirlerEvre 2 de tümör servikse de yayılacağından prognoz biraz daha kötüdürGünümüzde geçerli olan tedavi yaklaşımı basit histerektomi, yumurtalıkların alınması ve lenf nodlarından biopsi alınmasıdırLenf nodu metastazı yok ise ameliyat sonrası radyoterapi gerekmez Evre 3 ve 4 vakalarda ise kanserli dokuların tamamının çıkartılması mümkün olmayabilir Cerrahın tekniği ve tecrübesine göre rahim, yumurtalıklar çıkartılır ve bunlara ilave olarak karın zarı (omentum), barsakların tutulmuş kısımları ve etkilenmiş organlar çıkartılabilirBu hastalarda ameliyat sonrası ilave kemoterapi ve radyoterapi gerekir

Sağkalım
Evre 1 endometrium kanserinde 5 yıllık sağkalım oranları % 90 civarındadır Bu oran Evre 2 olgularda bir miktar düşüşle %69*83 arasında bulunmuştur Evre ilerledikçe sağkalım %40lar civarına iner Nüks olursa bu ilk 2 yıl içinde en fazla oranda görülür 5 yıldan sonra nüks son derece nadirdir

Endometrium hiperplazisi



Endometrium nedir ?
Rahimin iç kısmını döşeyen zar tabakasına endometirum adı verilir Endometirum statik değil, sürekli yenilenme dönemleri yaşayan bir dokudurGörevi gebelik esnasında gebelik ürününe yataklık etmek ve gebeliğin sonuna kadar onu taşımaktır

Endometrium tabakası iki bölümden oluşur Altta kalan 1/3'lük kısım bazal tabakadır ve yıkılmaz Üstteki 2/3'lük kısım ise fonksiyonel tabakadır ve gebelik olmadığında dökülerek adet kanaması ile birlikte vücut dışına atılır

Fonksiyonel tabaka adet kanamasının bitmesi ile birlikte overlerden salgılanan östrojen hormonunun etkisi ile kalınlaşmaya başlar Bu döneme proliferasyon fazı ya da folliküler faz adı verilir Folliküler faz adet kanaması ile birlikte başlar ve yumurtlamaya kadar (ovülasyon) devam ederBu devrede hakim olan hormon östrojendir

Yumurta hücresi overden atıldıktan sonra geride kalan kısıma corpus luteum adı verilir Korpus luteum progesteron adı verilen hormonu salgılar Progesteronun bir görevi de endometiumun daha fazla kalınlaşmasına engel olmaktır Progesteron etkisi ile endometrial dokular artık büyümez fakat gelişmiş olan dokuların olgunlaşması ve sıvı salgılaması başlar Endometriumun progesteron etkisindeki bu fazına sekretuar faz ya da luteal faz adı verilir

Luteal faz yumurtlamadan bir sonraki adet kanamasına kadar olan zamanı temsil ederEndometriumun dökülmeden durabilmesi östrojen ve progesteron adlı bu iki hormona bağlıdırGebelik oluşmadığında corpus luteumdan olan progesteron salgısı kesilir ve endometriumun desteği ortadan kalktığı için doku dökülmeye başlar Alttaki küçük kan damarları açığa çıkar ve kanama olur Bu esnada yumurtalıklarda yeni yumurta gelişimi başlamıştır ve buradan yine östrojen hormonu salgılanmaktadır Östrojen etkisi ile endometrium hızla iyileşmeye ve yeniden büyümeye başlar Bu döngüsel değişim menopoza kadar bu şekilde devam eder Progesteronun bu şekilde östrojeni bloke ederek endometium değişimlerini önlemesine karşılanma adı verilir Progesteron yokluğunda ancak östrojen varlığındaki durumda görülen etkiye ise karşılanmamış östrojen etkisi denir



Endometrial Hiperplazi
İlk kez 20 yüzyılın başlarında Dünya'da jinekolojinin önemli isimlerinden biri olan Dr Cullen endometium kanserine dönüşebildiğini saptadığı bir histolojik durum tanımladı Cullen'in açtığı yoldan ilerleyen diğer araştırmacılar bu tabloya endometiral hiperplazi adını verdiler ve 1947 yılında DrGusberg bu hastalığın sınıflamasını yaptı

Endometrial hiperplazi olarak tanımlanan bu tablo, fazla östrojen aktivitesine bağlı olarak endometriumu oluşturan hücrelerin ve salgı bezlerinin normalden fazla büyüdüğü, ve çeşitli aşamalardan geçtikten sonra habis değişikliğe uğrayabildiği kanıtlanmış bir hastalı